O formulário abaixo serve somente como referência para o preenchimento do formulário on-line.
O meio de cadastramento de candidato para a cirurgia de implante coclear é através do site http://www.implantecoclear.org.br .
| Nome Completo do paciente | |
| CPF | |
| RG | |
| Sexo | |
| Data de Nascimento | |
| Escolaridade | |
| Endereço | |
| N.° | |
| Complemento | |
| Bairro | |
| Cidade | |
| UF | |
| CEP | |
| Fone | |
| Fone (Recado) | |
| Possui plano de Saúde |
|
| Questionário Respondido por |
1 - Você utiliza ou já utilizou aparelho de audição?
2 - Você freqüenta alguma Instituição ou faz tratamento fonoaudiológico?
1 - Qual o nome da Instituição e do Fonoaudiólogo que o(a) atende:
2 - Onde é o local da Instituição/clínica de atendimento?
3 - Quantas vezes por semana recebe atendimento fonoaudiológico?
4 - Há quanto tempo faz tratamento com fonoaudiólogo?
5 - Se você não faz tratamento fonoaudiológico, porque não faz?
6 - Como é a sua comunicação?
7 - Para se comunicar você/ele(a):
8 - Como ele(a)/você compreende:
9 - Você (o candidato) já foi à escola?
10 - Qual a causa da Surdez?
11 - Quantos anos você (o candidato) tinha quando ficou surdo?
12 - Qual o tempo da sua surdez?
13 - A Surdez foi progressiva (foi piorando com o passar dos anos) ou aconteceu de repente?
14 - Como é a linguagem do paciente? È possível entender o que ele fala?
15 - Existe outra doença associada à perda de audição? Qual?
16. Porque você/ele está procurando/precisando do implante coclear?
HISTÓRIA
17 - Em qual ouvida é a surdez?
17.1 - Causa:
17.1 - Tempo:
18 - Zumbido:
18.1 - Lado:
18.2 - Tempo:
19 - Tonturas:
19.1 - Duração:
19.1 - Frequência:
20 - Cirurgia otológica prévia:
21 - Prótese auditiva prévia:
21.1 - Lado:
21.2 - Tempo:
21.3 - Marca:
22 - Histórico Familiar de Surdez. Quem ?: